Information
Bulletin d'inscription d'adhésion à la CPTS pour l'année civile 2024.
Je déclare par la présente souhaiter devenir membre de l’association CPTS des Villages de l'Arc
A ce titre, je déclare reconnaître l’objet de l’association, et en avoir accepté les statuts ainsi que le règlement intérieur qui sont mis à ma disposition.
J'adhère sans réserve à la charte de qualité et d'accueil de la CPTS Villages de l'Arc.
J’ai pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l’association, et accepte de verser ma cotisation due pour l’année en cours.
En application de l’article 8 « Cotisations annuelles » du règlement intérieur de l’association, la cotisation annuelle est due par chaque membre. Une attestation de paiement sera délivrée par email après réception du paiement de la cotisation.
Cotisation payable par chèque à l'ordre de CPTS Villages de l'Arc ou par virement. (C.A. Velaux - IBAN : FR76 1130 6000 4848 1498 4154 012) ➥Tarif professionnel : 50 € ➥Tarif structure : 500€ |
Je fournis pour mon inscription les documents et éléments demandés suivants :
- Photocopie de la Carte d'Ordre ou de la carte professionnelle le cas échéant
- Pour les structures : justificatif du mandat confié au représentant.
- J’accepte de partager mes coordonnées avec les adhérents de l'association.
- Je certifie ne pas diffuser ces données au public.
L'envoi de mon bulletin d'adhésion vaut pour accord et engagement sur l'honneur des points énoncés ci dessus.
Date et Signature
(Faire précéder de la mention « Lu et approuvé »)
RGPD : Conformément aux dispositions de la loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978(modifiée par la loi n°2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles), vous êtes informé que vous disposez de droits concernant vos données à caractère personnel. Vous pouvez ainsi accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d'un droit d'opposition, d'un droit de rectification, d'un droit à la limitation du traitement de vos données et d'un droit à la portabilité de vos données(cf.cnil.fr pour plus d'informations sur vos droits).
Pour exercer ces droits ou pour toute question se rapportant au traitement de vos données à caractère personnel, nous vous invitons à nous contacter par mail.
Association CPTS des Villages de l’Arc : Association soumise à la loi du 1er juillet 1901 et au décret du 16 août 1901 - N° SIREN : 901 751 032 - Mairie de Coudoux - 1 place Jean Lapierre - 13111 Coudoux